新同型降糖药物治疗2同型糖尿病的临床实践指南

本文来源不明

安康，李舍予.BMJ较较慢引荐《SGLT2抗病毒和GLP-1特异性拮抗剂服药2改进型心血管癌症的现代医学概念化简要》解读［J］. 中的国全亚科现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

其单位：浙江大学宝兴该医院

通讯创作者：李舍予，副教授，哲学博士研究生称之为导老师

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近几年来，镁-协同运输蛋白2（SGLT-2）抗病毒和胰高低血糖素样肽-1（GLP-1）特异性拮抗剂作为两种新改进型降糖药常为，被多项大样本高低质量随机对照测试表明其独立自主于降糖起到的心肌梗死及脾脏保护起到。在此故事情节下，BMJ时尚周报、International简要制订机构MAGIC证明生态基金可能会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与浙江大学宝兴该医院一同发起针对全球2改进型心血管癌症症状的《SGLT2抗病毒和GLP-1特异性拮抗剂服药2改进型心血管癌症的现代医学概念化简要》（以下简称较较慢引荐）制订。该简要依据BMJ较较慢引荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和规范流程，以症状实用性为简要出发点，召集来自全球十余个东欧国家甲状腺、脾内、全亚科现代医学、老年现代医学等现代医学现代医学医学专家和工具学家编制现代医学难题拟定医疗作法，并与International顶级证明化学合成小组收集最佳循证现代医学证明。该简要的持续性GIS的证明和引荐呈现出用以为现代医学概念化中的的医患联合协调缺少了意味著，而这些用以和贴近现代医学的协调模式托意味著对必将全亚科外亚科医生的2改进型心血管癌症医疗缺少一贯的帮助。

1、较较慢引荐对SGLT-2抗病毒和GLP-1特异性拮抗剂用到的建议

本较较慢引荐一般来说于现代医学外亚科医生接诊2改进型心血管癌症症状时，重新考虑否开业SGLT-2抗病毒和GLP-1特异性拮抗剂的现代医学场景。在较较慢引荐中的，这两种药常为的为了让依然依赖于低血糖或半乳糖一氧化氮准确度，而在于时间延迟心肌梗死及脾脏癌症意味著可能会，根据症状5年大约时有发生心肌梗死、脾脏癌症及死亡者意味著可能会开展预测，大幅度判断服药。较较慢引荐强劲调，应该优先选用经本地概要资料验证的实现现代医学才可要的2改进型心血管癌症意味著可能会预测模改进型开展时间延迟意味著可能会评估（例如必将可概要China-PAR模改进型）。而当并未适于的意味著可能会预测模改进型或模改进型不可用（如China-PAR模改进型数值极其复杂，如无用以帮助难以在亚科室场景采行）时，较较慢引荐根据现代医学外亚科医生习惯，制订了早先意味著可能会的单。

无框架癌症及慢性脾脏病，且心脾脆不强因素所较少（不一般而言3个）

无框架癌症及慢性脾脏病，且心脾脆不强因素所极少（3个以上）

已确诊框架癌症（之外心肌梗死或亡中的），且无慢性脾脏病〔之外估计值囊肿滤过数万人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿磷酸酶排泄数万人≥30 mg/24 h或尿磷酸酶肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已确诊慢性脾脏病，且无癌症

同时确诊癌症和慢性脾脏病

心脾脆不强因素所之外成年人（成年人>60岁）、男性、高危占多数（亚英裔、非洲英裔和西班牙英裔）、心肌梗死或脾脏癌症由此可知、将要二手烟、血脂异常、低血糖操纵不很好及高血压操纵不很好。其中的血脂、低血糖和高血压操纵不很好可概要如下标准：总朝天≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白朝天（HDL-C）6.5%为低血糖操纵不很好，而高血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为高血压操纵不很好。

较较慢引荐对于无框架癌症及慢性脾脏病的2改进型心血管癌症症状根据否一般而言3个心脾癌症脆不强因素所开展划分：≤3个心脾脆不强因素所的三组取向于那些不具备最高心脾意味著可能会的2改进型心血管癌症症状，而>3个脆不强因素所的三组愈来愈取向于那些心脾意味著可能会略高于最高意味著可能会，却高于心脾癌症二级预防性的症状。

在确认青年人后，较较慢引荐分别给出5条引荐赞同：

在无框架癌症及慢性脾脏病且心脾脆不强因素所较少的2改进型心血管癌症症状中的，在重新考虑否加用SGLT-2抗病毒或GLP-1特异性拮抗剂时，应该与症状愈来愈好研讨其意味著可能会和讨价还价，但不除此以外引荐SGLT-2抗病毒或GLP-1特异性拮抗剂（不强引荐）。

在无框架癌症及慢性脾脏病且心脾脆不强因素所极少的2改进型心血管癌症症状中的，应该与症状愈来愈好研讨意味著可能会和讨价还价，引荐重新考虑用到SGLT-2抗病毒（不强引荐），而不除此以外引荐GLP-1特异性拮抗剂（不强引荐）。

在患有心肌梗死或脾脏框架癌症之一（而非同时患癌症或慢性脾脏病）的症状中的，应该与症状愈来愈好研讨意味著可能会和讨价还价，引荐重新考虑用到SGLT-2抗病毒或GLP-1特异性拮抗剂之一（不强引荐）。

在同时患有心肌梗死及脾脏框架癌症的症状中的，除此以外引荐SGLT-2抗病毒（强劲引荐），在与症状愈来愈好研讨意味著可能会和讨价还价后，也可引荐重新考虑用到GLP-1特异性拮抗剂（不强引荐）。

当症状才可在SGLT-2抗病毒和GLP-1特异性拮抗剂之间得出结论为了让时，重新显然GLP-1特异性拮抗剂的意味著可能会及讨价还价，除此以外是其给症状所造成的用到税金（目前必将主要医保作废范围内的GLP-1特异性拮抗剂多为每日1~2次皮射），愈来愈取向于用到SGLT-2抗病毒，但该决定都只才可要在与症状愈来愈好研讨意味著可能会和讨价还价后得出结论（不强引荐）。

“强劲引荐”称之为阻挠（这里称之为两种新改进型降糖药常为）所促使的意味著可能会和讨价还价的关联极其确实，明显支持服药（或不服药），在大多数状况下大多数症状亦同为了让用到（或不用到）该阻挠。这时，现代医学外亚科医生数才可简便详述服药的最终目标、意味著可能会和讨价还价以及切实均可。数当现代医学外亚科医生注意到一些特别状况，或症状除此以外提出异议一些有效的顾虑时，意味著不采纳该引荐赞同。

“不强引荐”则称之为阻挠所促使的意味著可能会和讨价还价并非十分确实，其衡量标准不尽相同。例如有些症状对终末期脾病慢性外科手术的贫困完全除此以外已对，而对死亡者的丰富性反而愈来愈高。同时另一些症状则相反。这种关联被叫作症状的实用性观或偏好。这时，才可要现代医学外亚科医生将药常为的意味著可能会和讨价还价文档客观地得悉症状，使其在外亚科医生的称之为导下主观地得出结论符合自己决定。这一过程被叫作医患联合协调——外亚科医生在这一过程中的除了重视症状的协调本身，务必要坦诚询问症状得出结论这一协调的理由，必需症状得出结论的协调愈来愈好主观，而非基于不愈来愈好文档或特别情绪。

SGLT-2 抗病毒和 GLP-1 特异性拮抗剂现代医学应该用逆时针

2、现代医学外亚科医生如何开展现代医学协调 当现代医学外亚科医生重新考虑否在2改进型心血管癌症症状中的加用SGLT-2抗病毒或GLP-1特异性拮抗剂中的的一种时——除此以外是当低血糖操纵不佳，或病情出现推移时（如新确诊了心肌梗死或注意到尿磷酸酶排泄数万人增加或eGFR上升）——现代医学外亚科医生应该愈来愈好重新考虑开业这两种药常为的意味著可能会和讨价还价。讨价还价全面性： （1）SGLT-2抗病毒对症状所促使的讨价还价之外死亡者、非染病性心肌梗死、脾衰竭（才可要外科手术）、因心肌梗塞住院和严重高低血糖的意味著可能会降低，同时意味著促使近2 kg的微低质量上升。 （2）GLP-1特异性拮抗剂的讨价还价与SGLT-2抗病毒相似，但对心肌梗塞住院的保护较不强，而愈来愈意味著减少非染病性亡中的的意味著可能会，微低质量超过减少约1.5 kg，贫困低质量也有一定提升。 安全性全面性： （1）SGLT-2抗病毒也意味著导致生殖道病毒感染意味著可能会成倍增加，男性生殖道病毒感染举例来说为炎，而在女性为炎。 现代医学外亚科医生应该愈来愈好评估用到该药常为后时有发生生殖道病毒感染的意味著可能会，并提前采取预防性措施。 例如保持一致每天不少于1次的可能会清洁。 如果时有发生据称生殖道病毒感染的显出，最主要，应该即时到该医院就诊。 （2）用到SGLT-2抗病毒的症状也有较大的几数万人时有发生心血管癌症于在腹水。 应该注意SGLT-2抗病毒就其的于在或于在腹水，症状低血糖举例来说无明显升高（随机低血糖<13.9 mmol/L），如经即时处理，一般不可能会造成严重危及。 但应该注意提醒症状因胃肠道癌症出现腹泻、呕吐等不适，或才可要术前禁食禁饮，则才可要根据状况重新考虑否才可暂停SGLT-2抗病毒的用到，或适当监测血清β羟丁酸或尿酮准确度，不能因低血糖不高而排除于在的意味著性。 一旦时有发生血酮或尿酮升高，则根据状况采取必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合常为营养。 但在重新显然SGLT-2抗病毒就其于在或于在腹水时有发生意味著可能会很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低意味著可能会症状无才可减少SGLT-2抗病毒的用到。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2抗病毒意味著造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状增加截肢的意味著可能会，但在本较较慢引荐就其的系统评价中的并未得到表明，目前尚不足以阻碍现代医学协调。 （4）2改进型心血管癌症症状用到GLP-1特异性拮抗剂的主要顾虑为时有发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1特异性拮抗剂就其胃肠道不良反应该意味著通过减少进食，进而更佳症状减重和降糖的，但现代医学外亚科医生在消除症状对服药后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍应该重视阻碍症状贫困低质量的胃肠道不良反应该，这些不适对于部分症状意味著造成比心血管癌症本身愈来愈大的痛苦。 （5）较较慢引荐中的GLP-1特异性拮抗剂的引荐位置略高于SGLT-2抗病毒的 一个关键原因是由于皮射所致的用到税金。 本较较慢引荐在平衡意味著可能会和讨价还价时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1特异性拮抗剂开展的。 每周1次皮射可能会可显著减少2改进型心血管癌症症状对皮射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在症状中的假定持续性异质性，具微协调时应该在愈来愈好了解症状的想法后一同得出结论协调。 （6）以往研究曾提出异议GLP-1特异性拮抗剂意味著与胰腺炎、胰腺癌、朝天道癌症和心肌滤泡细胞癌的意味著可能会增加有关，但这些不良事件时有发生数万人很低，且未被高低质量系统评价表明。 3、如何用到较较慢引荐

较较慢引荐的其网站版针对现代医学外亚科医生不数缺少了GIS阐述用以（visual summary），还缺少了运用于医患联合协调的MATCH-IT交互用以（）。现代医学外亚科医生在急于向症状引荐SGLT-2抗病毒或GLP-1特异性拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互用以较较慢浏览简要引荐赞同及其依据。这些用以抽象易懂，现代医学外亚科医生用到时不应像阅读传统简要一样，才可要把具微的引荐内容及症状潜在的意味著可能会和讨价还价烂熟于心，而后再次开展现代医学概念化。这些用以除此以外适于从事非心血管癌症专亚科的全亚科外亚科医生和普通Conrad。

当现代医学外亚科医生在亚科室或门诊接诊某一症状时，首先确定尽意味著青年人类群，随后取向到对应该的引荐条目。现代医学外亚科医生可以较较慢阅读针对该症状的引荐赞同，如才可要开展医患联合协调可以该网站示意图的证明概要资料（evidence profiles），检视用到或用到这两种药常为之一所对应该分析方法的意味著可能会和讨价还价。随后的个微化重新考虑（individual consideration）中的之外了关键概念化切实（practice issue），称之为出现代医学外亚科医生在用到中的的具微切实和用到小技巧。如想通过该较较慢引荐开展医患联合协调，还可以大幅度该网站其网站上的MAGICapp重定向（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp网络服务开展简要浏览。该网络服务可以浏览简要全篇，其中的的研究证明（research evidence）用以可以缺少完整的证明概要资料。而协调主要用途（decision aids）用以可以帮助症状愈来愈较慢愈来愈容易的解释其否启服药常为所促使的意味著可能会和讨价还价，增加医患传递信息效数万人，使在亚科室诊间或门诊床旁实现心血管癌症服药的医患联合协调视为意味著。

4、如何忽略半乳糖一氧化氮和低血糖操纵 该较较慢引荐和近几年来多项现代医学概念化简要中的所采行的“基于时间延迟意味著可能会的协调模式”中的，半乳糖一氧化氮和低血糖监测促使的帮助极其有限。在该较较慢引荐中的，低血糖操纵不不快数作为心脾癌症的脆不强因素所之一，运用于划分无框架癌症及慢性脾脏病症状的时间延迟意味著可能会类群。那么，半乳糖一氧化氮和低血糖操纵否就不关键了呢？这个难题要从两全面性说道。 一全面性，半乳糖一氧化氮“符合要求”（或称达到个微化操纵尽意味著）作为心血管癌症服药提案为了让依据的地位确实被不强化了。半乳糖一氧化氮近几年来已视为心血管癌症行政中的最稳定反应该低血糖长时间操纵的关键替代三站（surrogate outcome）。但替代三站仍然不是症状关键的三站（patient-important outcome，PIO），数当依赖PIO时才可能会借助替代三站开展现代医学协调。随着大量心血管癌症心肌梗死负债累累研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2抗病毒和GLP-1特异性拮抗剂较早大量PIO的证明，且并并未注意到半乳糖一氧化氮或其他操纵称之为标对其假定显著阻碍。因此，目前所采行的“基于时间延迟意味著可能会”的服药作法在循证现代医学上相较基于半乳糖一氧化氮的协调愈来愈为有效。如果从近代的眼光忽略心血管癌症的监测称之为标，从过往的尿糖、和水低血糖到现在的半乳糖一氧化氮，其现代医学意义均不具备阶段性。这些替代三站的实用性本身是现代药理学根据其与PIO的就其性凸显出的，而随着生命微对现代医学和生常为学认识的大幅度加深，这些替代称之为标将大幅度子程序，直到PIO可以必要称之为导现代医学协调。现代医学外亚科医生和症状应该随时认识到2改进型心血管癌症的服药最终目标是通过预防性出血更佳症状的贫困低质量，延长症状寿命，低血糖操纵本身数是一种手段，而并非2改进型心血管癌症的服药最终目标。 另一全面性，PIO为简而言之的现代医学协调现阶段可以让半乳糖一氧化氮退出近代舞台吗？说道显然陈述的。本较较慢引荐中的，数重新显然心肌梗死、脑血管、心肌梗塞和脾脏等替代三站，而并并未重新显然心血管癌症的大脑危及、丝丝危及、心血管癌症就其病毒感染和心血管癌症的急性出血。这些心血管癌症出血的防治并非不关键，但仍依赖一些PIO简而言之的证明，而在该较较慢引荐中的无法微现。重新显然癌症及慢性脾脏病为心血管癌症最关键的癌症税金来源不明，在根据该较较慢引荐开业或不开业SGLT-2抗病毒和GLP-1特异性拮抗剂后，仍才可检验半乳糖一氧化氮和低血糖操纵状况，并概要其他现代医学概念化简要否开业其他降糖药常为或抗生素。 5、其他服药切实 较较慢引荐还详述了其他概念化切实（practice issue）。例如，用到SGLT-2抗病毒时可重新考虑多饮水，以可避免呕吐和预防性脱水。根据英美两国食品药品监督行政局（FDA）审批规范，吉马良斯列净不应该运用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应该运用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状较早脾功能衰竭或已在接受外科手术则不应该继续用到SGLT-2抗病毒。GLP-1特异性拮抗剂应该注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抗病毒和GLP-1特异性拮抗剂单独用到均不引起低低血糖，但如与其他假定低低血糖意味著可能会的药常为（如抗生素或磺脲类）联用时意味著可能会有低低血糖意味著可能会。因此，在低血糖符合要求或接近符合要求的2改进型心血管癌症症状中的开业两种药常为之一，则应该注意将有潜在低低血糖意味著可能会药常为的剂量减少20%~50%，或转化为相对低强劲度的服药。 6、阐述 SGLT-2抗病毒和GLP-1特异性拮抗剂可以有效降低2改进型心血管癌症症状的癌症及慢性脾脏病意味著可能会，但也假定潜在的意味著可能会和服药税金。现代医学外亚科医生应该愈来愈好重新考虑症状的实际状况及有效偏好，联合制订符合症状的个性化提案。2021年5月新颁布的《SGLT2抗病毒和GLP-1特异性拮抗剂服药2改进型心血管癌症的现代医学概念化简要》BMJ较较慢引荐为必将全亚科外亚科医生在现代医学概念化中的选用这两种药常为缺少概要，并可作为医患联合协调的主要用途用以。

医学专家简介

李舍予，现代医学博士，浙江大学宝兴该医院甲状腺激素亚科副教授，哲学博士研究生称之为导老师。泸州学术和技术带头人后备接班人（第十三批），浙江大学宝兴该医院中的国循证现代医学中的心循证评价与较较慢简要教研室副所长/中的国MAGIC中的心执行者负责人，国立台湾师范大学心血管癌症学可能会肥胖与心血管癌症学组主任委员，泸州预防性现代医学可能会甲状腺激素性癌症防控总可能会副所长主任委员，泸州现代医学可能会心身现代医学专委可能会主任委员，泸州医师协可能会甲状腺激素亚科医师总可能会秘书，泸州医促可能会心肌及甲状旁腺癌症专委可能会常务主任委员，泸州医促可能会心血管癌症及激素性癌症专委可能会主任委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等中文名刊物副主编，《中的国全亚科现代医学》时尚杂志青年副主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种简介刊物审稿人。主持东欧国家自然亚科学基金、泸州亚科技厅亚科研课题等多个亚科研成果，作为第一创作者或通讯创作者在BMJ、Diabetes Care等国内外刊物发表学术著作数十篇，曾作为现代医学总裁牵头制订International心血管癌症现代医学概念化简要。

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编辑 | 张小龙